危險化學品經營許可證
變更申請表
原許可證號：____________________
原申請企業：____________________
經 辦 人：_______________________
填表日期：______________________
吉林省安全生產監督管理局制樣
危險化學品經營許可證申請表填寫說明
一、本表用鋼筆、簽字筆填寫（切勿草書）或用打印機打印，同時要制作電子文檔。
二、本表中的“名稱”、“地址”等欄目填寫全稱。
三、本表中的“企業類型”，按照******統計局和原******工商行政管理局《關于劃分企業登記注冊類型的規定》（國統字[1998]200號）劃分的企業類型填寫。如果是分公司、辦事機構，請在“非法人類別”欄目中□上劃“√”。
四、本表中的“特別類型”、“經濟性質”、“經營場所和儲存設施的產權”、“經營方式”等欄目分別在□上劃“√”，兼有者同時劃“√”。
五、本表中的“主管單位”欄目，應填寫分公司、辦事機構的上級企業單位名稱，沒有不填。
六、本表中的“登記機關”欄目，應當填寫營業執照的發證機關；“工商登記日期” 應填寫工商營業執照登記機關發證日期；“營業執照注冊號” 應填寫工商營業執照上的注冊號。
七、本表中的“申請經營危險化學品范圍”欄目中，“劇毒化學品”、“成品油（液化氣）”和“易制毒化學品”目除按《辦法》規定填寫外，還應分別填寫品名、品種和種類及經營規模、用途。經營規模即指每年經營多少噸；用途是指工業生產、農業生產、建筑裝飾、科教文衛、家庭生活使用。
八、本表中不涉及的變更事項，只需原情況，即“變更為”事項不需填寫。
企業名稱： | 原名：
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變更為： | ||||||||||||||
企業編號： | □□□□□□□□-□-□□□ | 注：有單位代碼的企業應按照單位代碼填寫前9位，后3位是企業內部編號。 | ||||||||||||
注冊地址： | 原地址： | |||||||||||||
變更為： | ||||||||||||||
通訊地址： | ||||||||||||||
聯系電話： | 傳真： | 郵編： | ||||||||||||
企業類型： | ||||||||||||||
非法人類別： | 分公司 □ 辦事機構 □ | |||||||||||||
特別類型： | 個體工商戶 □ 百貨商店（場）□ | |||||||||||||
經濟性質： | 全民所有制 □ 集體所有制 □ 私有制 □ | |||||||||||||
主管單位： | ||||||||||||||
登記機關： | ||||||||||||||
主要負責人： | 原負責人： | |||||||||||||
變更為： | 身份證號碼： | |||||||||||||
分管負責人： | 原分管負責人： | |||||||||||||
變更為： | 身份證號碼： | |||||||||||||
職工人數： | 技術管理人數： | 安全管理人數： | ||||||||||||
注冊資本： | 固定資產： | 上年銷售額： | ||||||||||||
經營場所： | 地址： | |||||||||||||
產權： | 自有 □ 租賃 □ 承包 □ | |||||||||||||
儲存設施： | 有 □ 無 □ | |||||||||||||
地址： | ||||||||||||||
建筑結構： | 儲存能力： | |||||||||||||
產權： | 自有 □ 租賃 □ 承包 □ | |||||||||||||
主要管理制度名稱： | ||||||||||||||
主要消防安全設施工、器具配備情況 | ||||||
名稱 | 型號、規格 | 數量 | 狀況 | 備注 | ||
申請經營危險化學品范圍 | ||||||
劇毒化學品（品名） | 易制毒化學品（品名） | 成品油（液化氣） （品名） | 其他危險化學品（品名） | |||
申請經營方式 | 批 發 □ 零 售 □ 化工企業外設銷售網點 □ | |||||
經營單位法人或負責人簽字：
年 月 日 | 經營單位蓋章：
年 月 日 | |||||
安全評價機構名稱： | |
安全評價機構資質證書編號： | |
安全評價機構負責人： | |
安全評價機構電話： |